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Date (Fecha):

Patient Name (Nombre del paciente):

Address (Dirección):

E-mail:

City (Ciudad):

State (Estado):

Zip (Código Postal):

Birthday (Fecha de nacimiento):

Patient Employer/School (Paciente Empleador / Escuela):

Occupation (Ocupación):

Employer/School Address (Dirección del empleador / escuela):

Employer/School Phone (Teléfono del empleador / escuela):

Spouse's Name (Nombre de la esposa):

Birthday (Fecha de nacimiento):

Spouse's Employer (Empleador del cónyuge):

Best time to reach you (Mejor momento para contactarte):

IN CASE OF EMERGENCY, CONTACT (EN CASO DE EMERGENCIA, CONTACTO):

Is condition due to an accident? (Es esta condición debido a un accidente?):

Type of accident (Tipo de accidente):

To whom have you made a report of your accident? (A quién has hecho un informe de su accidente?):

Attorney Name (Nombre del abogado): (if applicable)

Reason for Visit (Razón de la visita):

When did your symptoms appear? (¿Cuándo aparecen los síntomas?):

Is this condition getting progressively worse? (¿Esta condición esta empeorando progresivamente?):

Rate the severity of your pain on a scale from 1 (least pain) to 10 (severe pain) (Califique la gravedad de su dolor en una escala de 1 (menos dolor) a 10 (dolor intenso)):

Type of pain (Tipo de dolor):

How often do you have this pain? (Con qué frecuencia tienes este dolor?):

Is it constant or does it come and go? (¿Es constante o va y viene?):

Does it interfere with your (Interfiere con su)

Activities or movements that are painful to perform (Actividades o movimientos que son dolorosos para realizar):

What treatment have you already received for your condition? (¿Qué tratamiento ya recibió para su condición?):

Name and address of other doctor(s) who have treated you for your condition (Nombre y dirección del otro médico (s) que lo han tratado por su condición.):

Date of Last (Fecha de último):

Please choose on "Yes" or "No" to indicate if you have had any of the following (Coloque una marca en “Si” o “No” para indicar si usted ha tenido alguno de los siguientes):

Habits

Are you pregnant?

Injuries/Surgeries you have had


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Pharmacy Name (Nombre de farmacia):

Pharmacy Phone (Nombre de farmacia):